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:::醫院醫療服務審查規定
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* 審查相關文件 處理醫院及醫院醫師對醫療服務審查申訴、陳情案件作業要點(108年核備)
台灣醫院協會
處理醫院及醫院醫師對醫療服務審查申訴、陳情案件作業要點
10611 8日核備
107516日審查執行會第二次會議通過
107927日核備

一、台灣醫院協會醫院醫療服務審查執行會(以下簡稱執行會)為提供醫院及醫院醫師對醫療服務審查之意見表達管道,適時處理醫院或醫院醫師申訴、陳情案件,特訂定本要點。

二、執行會或中央健康保險署(以下簡稱健保署)受理醫院醫療服務審查之申訴、陳情,以各執行會分會(以下簡稱分會)為受理窗口,處理各區申訴或陳情案件。醫院或醫院醫師對醫療服務審查所提出之申訴或陳情,依其類型分為抽樣方式、審查意見、檔案分析、其他等類別。

三、處理流程(流程表如附件一):

(一)醫院

1.向分會或健保署(各分區業務組)提出申訴(陳情)

2.向健保署(各分區業務組)提出申訴(陳情)之案件,由健保署(各分區業務組)轉由分會處理後續事宜。

3.由分會提供「台灣醫院協會醫院醫療服務審查執行會○○分會醫院申訴(陳情)單」(以下簡稱申訴單(如附件二)予醫院填寫。

4.分會收到申訴單後,48小時內回復申訴(陳情)人已收案,並陳報主任委員暨審查小組組長;必要時提出審查小組討論或會同健保署分區業務組協同討論。

5.收案後一個月內,將審核結果回復申訴(陳情)人,並副知健保署分區業務組。

6.分會彙整每季處理情形,填寫「台灣醫院協會醫院醫療服務審查執行會○○分會醫院申訴案件彙整單」(如附件三),並於每季結束後一週內提報執行會。

7.執行會每季彙整後提報健保署。

(二)醫院醫師

1.醫院醫師向分會或健保署(各分區業務組)提出申訴(陳情)

2.向健保署(各分區業務組)提出申訴(陳情)之案件,由健保署(各分區業務組)轉由分會處理後續事宜。

3.以上兩項之其餘流程比照醫院申訴處理作業。

4.透過健保署醫事人員平台「專業審查討論區」(VPN):健保署分區業務組接受申請,視申報醫師意見類型轉知分會,原則於4個工作天內聯繫審查專家到署回復,或由分會擲復回應內容予分區業務組。

四、分會應將醫院申訴案件處理情形納入該區執行報告,提報執行會。

五、本要點經中央健康保險署同意後實施。

*處理醫院及醫院醫師對醫療服務審查申訴、陳情案件作業要點.pdf Pdf格式