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:::醫院醫療服務審查規定
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* 審查相關文件 全民健康保險醫療服務實地審查暨輔導作業原則(108年核備)
台灣醫院協會
全民健康保險醫療服務實地審查暨輔導作業原則
106322日審查執行會第三次會議通過
107118日台灣醫院協會第23屆第3次理監事聯席會議通過
 
一、為辦理全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第26條至第29條之實地審查業務,特訂定本作業原則。
二、實地審查或輔導對象
(一)經由檔案分析或專業審查建議需實地審查或輔導保險醫事服務機構(以下稱服務機構)醫療服務品質者。
(二)其他與衛生福利部中央健康保險署(以下簡稱中央健康保險署)給付相關專案需由本會協助實地審查或輔導服務機構醫療服務品質者,經中央健康保險署分區業務組函知本會辦理。
三、實地審查人員
(一)由中央健康保險署分區業務組業務需要進行之實地審查,若涉醫療專業問題,則請審查醫藥專家同行。
(二)由本會主辦之實地審查,實地審查人員除由審查醫藥專家及分會人員組成外,應有中央健康保險署分區業務組派員陪同。
(三)前述必要時得邀請分會審查小組召集人或相關醫事團體代表陪同。
(四)如有安全性之疑慮,必要時得邀請中央健康保險署分區業務組政風派駐單位提供必要之協助。
(五)實地審查之人員,應符合全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第二十四條第三款之迴避原則。
四、實地審查程序
(一)啟動審查
1.實地審查前一個月內,應由中央健康保險署分區業務組事前函知受審查之服務機構。
2. 中央健康保險署分區業務組提供受審查之服務機構申報數據等予分會實地審查人員。
3.必要時得邀集當次實地審查人員召開審查前會議。
(二)審查時
1.分會實地審查人員及陪同之中央健康保險署分區業務組行政人員至受審查之服務機構時,應攜帶證件。
2.應請受審查之服務機構派員陪同進行。
3.審查人員依據事先蒐集之資料或擬訂之疑義與實地審查項目進行審查輔導;必要時得以要求受審查之服務機構提供相關資料或說明。
4.實地審查時,態度需溫和,不單獨行動。
5.如受審查之服務機構當場無法完整說明或提供相關資料者,得請其事後一週內函文予中央健康保險署補充說明或提改善計畫,以為事後追蹤之必要。
6.對服務機構審查事項,若有涉及影響其權益者,應作成建議與中央健康保險署分區業務組討論後執行。
(三)審查後
1.實地審查後,分會應將審查結果製成審查紀錄,並由中央健康保險署分區業務組通知受審查之服務機構,以督促其改善。
2.若發現有應改善事項者,應持續追蹤、輔導或加強審查。
五、服務機構之輔導人員及程序
(一)輔導方式得採書面通知、面談、電話或實地輔導等方式辦理。
(二)若由中央健康保險署分區業務組主辦之輔導,應由中央健康保險署分區業務組事前通知受輔導之服務機構,若涉醫療專業問題,則請審查醫藥專家同行,必要時得邀請分會審查小組召集人、相關醫事團體代表陪同。
(三)若本會主辦之輔導,無論採何種輔導方式,應將輔導事由、計畫內容等與中央健康保險署分區業務組討論,或以書面報請同意後,據以行文受輔導之服務機構,必要時得邀請分會審查小組召集人、相關醫事團體代表、中央健康保險署分區業務組派員共同參與。
(四)執行分會於輔導時或輔導後,對服務機構輔導事項,若有涉及影響其權益者,應作成建議與中央健康保險署分區業務組討論後執行。
六、實地審查與輔導時程表:
(一)執行分會於實地審查與輔導對象確認後二個月內完成實地審查與輔導作業。
(二)執行分會應於實地審查與輔導作業結束後一週內完成實地審查與輔導紀錄,並將其結果送交中央健康保險署分區業務組備查。
(三)執行分會應按季彙整實地審查與輔導結果報告函送執行會備查。
七、執行分會應將實地審查紀錄及輔導成效暨統計表如附件一,提報納入委託契約執行報告。
八、本方案經醫院醫療服務審查執行會討論後通過,送中央健康保險署核備後實施,修正時亦同。
*全民健康保險醫療服務實地審查暨輔導作業原則.pdf Pdf格式