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:::醫院醫療服務審查規定
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* 審查相關文件 審查醫藥專家審畢案件評量作業原則(108年核備)
台灣醫院協會
審查醫藥專家審畢案件評量作業原則
1051229日台灣醫院協會第22屆第7次理監事聯席會議通過
107118日台灣醫院協會第23屆第3次理監事聯席會議通過
 
一、台灣醫院協會醫院醫療服務審查執行會(以下簡稱審查執行會),為監督及評估審查醫藥專家之審畢案件之品質,特訂定本作業原則,設置審查委員會審畢評量小組(以下簡稱評量小組),辦理各分區審查醫藥專家審畢之醫療案件(以下簡稱審畢案件)評量作業,以統一審查尺度,提升審查品質。
二、本作業原則所稱審畢案件,係指經審查醫藥專家審畢之保險特約醫事服務機構醫療費用申報案件。
三、醫療服務審畢案件之評量至少應由2位評量小組醫藥專家進行之,如評量結果不一時,應由第3位評量小組醫藥專家評量,以多數共識為評量結果。如以上評量結果未達多數共識時,則為爭議案例,提交醫院審查執行會審查工作小組研議,作成審查案例。
四、評量小組於評量審畢案件時,應依下列方式辦理:
(一)按審畢案件之科別,指派適當審查醫藥專家評量。
(二)依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第24條第3款規定迴避院所。
(三)評量過程,評量及受評量之審查醫藥專家採代碼登錄,應使雙方互不知悉。
五、評量方式:
(一)重點評量:依專業審查樣本核減率統計結果,就偏離常態之審查醫藥專家、爭審補付率(若尚無資料則免)偏高之審查醫藥專家及專業審查被申訴有不合理情形之審查醫藥專家等列入受評量名單。每年每個分區辦理2次。
(二)隨機抽樣評量:視實際業務量與人力,並經審查相關會議確認後,始執行隨機抽樣評量。抽樣方式隨機抽取1-2個分區五分之一以上的審查醫藥專家,抽樣14家院所審畢案件。
(三)追蹤評量:經評量應追蹤改善者,通知改善,並列入追蹤。
六、評量程序:
(一)審查執行會預先排定當年度預定評量之時程、評量醫藥專家數、家數等,並通知審查分會、衛生福利部中央健康保險署(以下簡稱中央健康保險署)及中央健康保險署分區業務組。
(二)中央健康保險署分區業務組依排定評量時程,規劃受評量醫藥專家名單,並將評量清冊總表及明細,審畢案件資料寄送評量分區業務組。
(三)評量分區業務組收件後,通知評量區分會轉知評量小組醫藥專家前往評量中央健康保險署分區業務組辦理評量。評量小組醫藥專家應於審畢案件送達之日起60日內完成審查。
(四)評量結果建議追蹤改善者,經分區相關會議討論應追蹤改善受評量醫藥專家名單後,轉知中央健康保險署分區業務組納入下次該區審查評量注意名單。
七、評量結果:
(一)評量小組評量後應作成結論及後續處理原則,轉知分會辦理輔導及管理事宜,評量建議表如附件1
(二)經評量建議追蹤改善者之受評量醫藥專家,得填列審查說明單(如附件2)敘明理由,提報所屬分區相關會議討論,並確認應追蹤改善受評量醫藥專家名單。
(三)經評量應追蹤改善者之案件,分會應通知受評量醫藥專家改善,並納入下次該區審查評量注意名單,追蹤改善情形,作為「醫院審查醫藥專家品質指標」評量參考。
(四)醫療服務審查評量作業案件數及結果表(明細、總表)、審畢評量意見統計表依前揭契約提報時程及規定辦理。
八、分會應按評量建議表及審查說明單結果辦理評量,以作為納入審查醫藥專家遴聘與管理要點「醫院審查醫藥專家品質指標」評量考量。
九、經追蹤評量結果有需要改善者,得依「台灣醫院協會醫院醫療服務審查醫藥專家遴聘原則與管理計畫」第8點規定辦理。
十、本原則經中央健康保險署備查後實施。
*審查醫藥專家審畢案件評量作業原則.pdf Pdf格式