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:::醫院醫療服務審查規定
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* 審查相關文件 全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項增修計畫(108年核備)
台灣醫院協會
全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項增修計畫
106322日審查執行會第三次會議通過
107118日台灣醫院協會第23屆第3次理監事聯席會議通過
 
一、依據:依「108年醫院醫療服務審查勞務委託契約」第二條(三)2.(1),訂定本計畫。
二、目的:齊一審查標準,提升審查品質。
三、增修原則:
(一)針對現有規定,如全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險醫療服務(藥物)給付項目及支付標準之規定等,為減少審查認知差距,就規定之補充解釋或列舉範例、說明等原則。
(二)以醫療服務、藥品、特材之支付項目或TW-DRGs等為主體,增修訂審查注意事項,以利歸類與檢索。
(三)以解剖器官為分科原則,非以醫師專科別為分科。
四、增修流程:

(一)醫院醫療服務審查執行會分會(以下簡稱分會)、專科醫學會如對全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項提出增修或建議時,應填具本會全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項增修提案單(如附件一)或衛生福利部中央健康保險署(以下簡稱中央健康保險署)規定所需檢附之「全民健康保險醫療費用審查注意事項研修提案單」(如附件二),以公文或電子郵件提供本會受理,並彙整中央健康保險署函送之建議資料,請各分會與分區相關專科審查醫藥專家擬訂共識後提報審查委員會討論。

(二)由本會審查委員會召開會議,並得邀請專科醫學會、各分會參加,共同檢視提案,如有共識,則彙整為審查委員會版之審查注意事項建議案;如無共識,則送回提案單位修正後再提送會議討論。

(三)審查委員會版之審查注意事項建議案提送醫院醫療服務審查執行會確認後,彙整為「全民健康保險醫療費用審查注意事項受託單位研修意見彙整表」(如附件三),連同「全民健康保險醫療費用審查注意事項研修提案單」(如附件二)函送中央健康保險署。

(四)審查注意事項經中央健康保險署公告增修訂條文後,結合專科醫學會共同辦理審查醫師審查注意事項共識營;如另有其他意見時,轉送提案單位。

五、本計畫經醫院醫療服務審查執行會討論後通過,送中央健康保險署核備後實施,修正時亦同。
 
註:增修條文應依前揭契約規定,於108930日前提報中央健康保險署研議。
*全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項增修計畫.pdf Pdf格式