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:::醫院醫療服務審查規定
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* 審查相關文件 疾病分類輔助審查專員遴聘原則與管理計畫(108年核備通過)

                                                                        台灣醫院協會
                                                  疾病分類輔助審查專員遴聘原則與管理計畫

                                                                        105年12月29日台灣醫院協會第22屆第7次理監事聯席會議通過
                                                                        107年1月18日台灣醫院協會第23屆第3次理監事聯席會議通過                                                                        107年12月27日台灣醫院協會第23屆第6次理監事聯席會議通過
                                                                        108年3月13日台灣醫院協會第23屆第7次理監事聯席會議通過

一、目的:為辦理全民健康保險醫院醫療服務審查事務,並確保審查之合理及公平性,特訂定本計畫。

二、依據:依「107年醫院醫療服務審查勞務委託契約」第二條(一)1.(7)規定辦理

三、疾病分類輔助審查專員(以下簡稱疾分審查專員)之遴聘、解聘及管理,依本計畫規定執行。

(一)未有利用疾分審查專員職務之便,為不公正或違法行為者。

(二)未有經分會認定其行為有嚴重影響審查業務者。

(三)受聘後不得以不符合醫學倫理規範公開其疾分審查專員職務者。

四、疾分審查專員應符合下列各項資格:

(一)取得疾病分類師考試及格證書。

(二)具疾病分類工作五年以上實務經驗。

(三)符合專業學(協)會定期教育訓練學分規定。

五、疾分審查專員之任務如下:

(一)疾病分類編碼輔助審查並建議正確之疾病編碼。

(二)提報編碼異常之特約醫療院所及編碼異常狀況。

(三)提供各分區業務組疾病分類教育訓練並協助輔導編碼異常之醫療院所。

六、疾病分類輔助審查專員之任期:

(一)任期1年,期滿得續聘,如未來未繼續承接辦理醫療服務審查勞務委託,則聘期迄日調整至委託辦理迄日。

(二)按審查勞務委託契約如採後續擴充且完成簽約,原聘任疾病分類輔助審查專員經健保署各分區業務組核備後得繼續聘任,本會視業務需求,再啟推薦及遴聘作業。

七、疾分審查專員(含新聘任)於聘任後應參加審查業務說明會。

(一)審查業務說明會得採下列方式辦理:

(二)召開審查業務說明會、審查共識會議等相關審查會議。

(三)提供審查業務教育訓練書面資料。

(四)委請資深疾分審查專員教育輔導。

八、疾分審查專員其行為應受其轄區所屬分會之管理,另有下列行為之一,經分會確認屬實者,得逕解除該員疾分審查專員職務:

(一)以不符合醫學倫理規範公開其疾分審查專員職務者。

(二)利用疾分審查專員職務之便,為不公正或違法行為者。

(三)其他經分會認定其行為有嚴重影響審查業務者。

九、疾分審查專員應填寫「資料及資訊安全保密聲明書」(如附件1)」、「疾分審查專員應聘同意書」(如附件2)、「疾分審查專員迴避調查表」(如附件3)、「到案審查時間調查表」(如附件4)及「匯款帳號申請書」(如附件5),並遵守相關規定如下:

(一)保密原則:

  1. 不得洩漏因審查所知悉或持有之內容。
  2. 不得將各類審查案件攜出審查場所。

(二)迴避原則:

  1. 對審查其本人或配偶所服務之保險醫事服務機構及其三親等內血親、姻親所設立之保險醫事服務機構醫療服務案件時,應予迴避。
  2. 對審查其本人或配偶所投資、借貸及合夥之保險醫事服務機構醫療服務案件時,應予迴避。
  3. 其他自認無法公正審查之醫事服務機構,應予迴避。
  4. 應迴避院所如有異動情事,審查醫藥專家應主動填報更新迴避調查表。

(三)其他原則:

  1. 不得假借職務名義,從事與審查無關之事務。
  2. 未經分會及健保署同意,不得以審查醫藥專家職務名義,參加審查執行會、分會、健保署以外團體所舉辦之活動。

(四)審查時間:每月預留至健保署審查之時間。

(五)疾分審查專員應參加審查執行會、分會或健保署舉辦之共識或教育課程。

十、本計畫經健保署核備後實施,修正時亦同。

*疾病分類輔助審查專員遴聘原則與管理計畫(健保審字第1080004562號函核備).pdf Pdf格式