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:::醫院醫療服務審查規定
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* 審查相關文件 醫院醫療服務審查醫藥專家遴聘原則與管理計畫(108年核備通過)

                                                                          台灣醫院協會
                                                 醫院醫療服務審查醫藥專家遴聘原則與管理計畫

                                                                       105年12月29日台灣醫院協會第22屆第7次理監事聯席會議通過
                                                                       107年1月18日台灣醫院協會第23屆第3次理監事聯席會議通過                                                                           107年12月27日台灣醫院協會第23屆第6次理監事聯席會議通過
                                                                       108年 3月13日台灣醫院協會第23屆第7次理監事聯席會議通過

                                                                        

一、目的:為辦理全民健康保險醫院醫療服務審查事務,確保審查之合理及公平,特訂定本計畫。

二、依據:依「108年醫院醫療服務審查勞務委託契約」第二條(一)1.(1)規定辦理。

三、醫院醫療服務審查醫藥專家(以下簡稱審查專家)之遴聘、解聘及管理,依本計畫規定執行。

(一)具5年以上教學、臨床或實際經驗。

(二)5年內未曾違反醫療法及醫事人員專門職業法規受停業以上之處分。

(三)5年內未有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法規定,不予特約情形。

(四)以執業於全民健康保險特約醫事服務機構為原則,健保署各分區業務組得視審查業務需求(如TB等特殊專長),推薦或遴聘非屬本保險特約醫事服務機構醫事人員,惟以不超過醫院總額聘任人數5%為限。

(五)未曾利用審查醫藥專家職務之便,為不公正或違法行為者。

(六)未有經分會認定其行為有嚴重影響審查業務者。

(七)受聘後不得以不符合醫學倫理規範公開其審查醫藥專家職務者。

四、審查專家之任務如下:

(一)醫療服務案件及事前審查案件之專業審查。

(二)前款之申復及行政救濟案件之專業審查。

(三)協助提供程序審查、實地審查及檔案分析之專業意見。

(四)支援其他分會之審查業務。

(五)研提醫療服務審查規範及作業原則意見。

(六)其他經健保署交付之審查案件。

五、審查專家任期:

(一)任期1年,期滿得續聘,每次續聘人數以不超過三分之二為原則,每位審查專家連續受聘次數以不超過3次(含)為原則。但遇各分區科別人力不足或特殊狀況時,不在此限。如未來未繼續承接辦理醫療服務審查勞務委託,則聘期迄日調整至委託辦理迄日。

(二)按審查勞務委託契約如採後續擴充且完成簽約,原聘任審查醫藥專家經健保署各分區業務組核備後得繼續聘任,續聘人數不受前款之限制,惟本會視業務需求,再啟推薦及遴聘作業。

六、審查醫藥專家均為無給職,但得依規定支領出席費或審查費。

七、審查專家(含新聘任)於聘任後應參加共識或教育課程。又為提升專業審查品質,分會共識或教育課程得採下列方式每年至少辦理一次:

(一)召開審查業務說明會、教育訓練會議、審查共識會議等相關審查會議。

(二)提供審查業務教育訓練書面資料。

(三)委請資深審查醫藥專家教育輔導。

八、審查專家於聘期內處理之案件,必要時應協助健保署辦理保險醫事服務機構爭議審議、訴願及訴訟案件之出席、出庭及答辯,並儘量以書面答辯為主。其行為應受其轄區所屬分會之管理及評核;且分會應依「醫院審查醫藥專家品質指標」(如附件1) 給予每年1次評量,經評量如可能有不適任之情事者,應予輔導或解聘之。另審查專家有下列行為之一,經分會確認屬實者,得逕解除該員審查專家職務:

(一)未依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法規定有效執行審查業務。

(二)無故不出席審查會議,累計達三次以上。

(三)無故不執行審查案件,累計達三次以上。

(四)違反第七點規定。

(五)審查結果偏差,經通知改善而未改善。

(六)違反本保險或相關法規之規定。

(七)執業院所非屬全民健康保險特約醫事服務機構,且其人數超過該總額聘任人數5%。

(八)執業院所搬遷、異動至其它分區別或總額別。惟經健保署分區業務組評估會影響審查業務正常運作者,得不解聘

(九)以不符合醫學倫理規範公開其審查專家職務者。

(十)利用審查專家職務之便,為不公正或違法行為者。

(十一)其他經分會認定其行為有嚴重影響審查業務者。

九、審查專家應填寫「資料及資訊安全保密聲明書」(如附件2)」、「審查醫藥專家應聘同意書」(如附件3)、「審查醫藥專家迴避調查表」(如附件4)、「公開姓名之授權及同意書」(如附件5)、「團體公開姓名之授權及同意書」(如附件6)、「到案審查時間調查表」(如附件7)及「匯款帳號申請書」(如附件8),並遵守相關規定如下:

(一)保密原則:

  1. 不得洩漏因審查所知悉或持有之內容。
  2. 不得將各類審查案件攜出審查場所。

(二)迴避原則:

  1. 對審查其本人或配偶所服務之保險醫事服務機構及其三親等內血親、姻親所設立之保險醫事服務機構醫療服務案件時,應予迴避。
  2. 對審查其本人或配偶所投資、借貸及合夥之保險醫事服務機構醫療服務案件時,應予迴避。
  3. 其他自認無法公正審查之醫事服務機構,應予迴避。
  4. 應迴避院所如有異動情事,審查專家應主動填報更新迴避調查表。

(三)其他原則:

  1. 不得假借職務名義,從事與審查無關之事務。
  2. 未經分會及健保署同意,不得以審查專家職務名義,參加審查執行會、分會、健保署以外團體所舉辦之活動。

(四)審查時間:每月預留至健保署審查之時間。

(五)審查專家應參加審查執行會、分會或健保署舉辦之共識或教育課程。

十、本計畫經健保署核備後實施,修正時亦同。

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