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:::醫院醫療服務審查規定
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* 審查相關文件 醫院醫療服務審查品質提升及監測方案

台灣醫院協會
醫院醫療服務審查品質提升及監測方案

105年12月29日台灣醫院協會第22屆第7次理監事聯席會議通過
107年1月18日台灣醫院協會第23屆第3次理監事聯席會議通過

一、    依據:依「107年醫院醫療服務審查勞務委託契約」第二條(三)1.(4),訂定本方案。

二、    實施對象:醫院醫療服務審查醫藥專家

三、    辦理方式:

(一)提昇審查醫藥專家素質:

台灣醫院協會醫院醫療服務審查執行會各分會(以下簡稱分會)辦理審查醫藥專家共識或教育課程,研討審查醫藥專家管理要點、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、各分區醫療案件審查流程及審查注意事項等內容,以順利執行醫療案件審查業務,齊一審查標準。

(二)評量審查醫藥專家品質:

訂定「醫院審查醫藥專家品質指標」(附件一),由各分會就該指標項目評核該區審查醫藥專家,以作為審查醫藥專家續任、輔導或處置之依據。

(三)監測審查醫藥專家審畢案件:

訂定「台灣醫院協會醫院醫療服務審畢案件評量作業原則(以下簡稱審畢案件評量作業原則)」(附件二),由台灣醫院協會醫院醫療服務審查執行會(以下簡稱審查執行會)設置審查委員會,藉由重新檢視審畢案件方式,給予審查結果之建議,平衡各審查醫藥專家尺度,以確保醫療服務案件在不同審查醫藥專家下,仍能齊一審查標準審理。

(四)齊一審查醫藥專家標準:

為齊一基層醫療案件審查之標準,減少爭議,醫院審查執行會與各專科醫學會共同研議修訂「全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項」相關條文,就醫院各科審查注意事項及現行審查爭議常見案例或爭審撤銷率高之診療項目提出修正建議。

(五)提昇醫療案件審查品質:

為提升醫院醫療案件審查品質,依據審畢案件評量作業原則訂定「審查合理件數占率」審查品質指標,並設定各分區年度審查品質指標目標值,按月監測指標,就未達指標目標值檢討原因及研議改善方案,以逐步提昇審查品質。

(六)輔助醫療案件審查作業:

為因應分會無法辦理醫院醫療案件審查作業之特殊情形,訂定「醫院醫療服務跨區審查實施計畫」(附件三),醫院醫療案件如因審查醫藥專家專科(次專科)人力不足或因審查醫藥專家迴避原則規定無法審查時,得申請跨區審查。另其他經分會指定之醫療服務案件亦可洽詢受託分會協助審查意願後,辦理跨區審查。

(七) 輔導審查醫藥專家異常行為:

由各分會審查組召開審查會議就「醫院審查醫藥專家品質指標」及「審畢案件評量作業」結果,確認輔導名單與輔導事實,提交分區共管會議論處,並會同中央健保署分區業務組共同辦理輔導事宜。
 

*附件1~3.pdf Pdf格式