有關調劑西醫門診慢性病連續處方次數(含交付調劑)超過該處方可調劑次數之案件不予支付,請轉知所屬會員,請查照。

說明：

1. 依據「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」第18條第8款：保險人應就保險醫事服務機構申報醫療費用案件，依其他醫療費用申報程序審查事項進行程序審查，發現有違反本法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。
2. 另依「全民健康保險醫療辦法」第14條(略以)，保險對象罹患慢性病，經診斷須長期使用同一處方藥品治療，醫師得開給慢性病連續處方箋；另依同法第22條(略以)，慢性病連續處方箋總用藥量至多九十日。
3. 藥事人員受理慢性病連續處方、調劑前應掌握病人用藥資訊，以維護民眾用藥安全，健保署自105年起建置健保醫療資訊雲端查詢系統，供藥事人員查閱病人近3個月完整用藥資訊，為提升用藥品質及避免健保資源浪費，調劑西醫門診慢性病連續處方次數(含交付調劑)超過該處方可調劑次數之案件，將依上開審查辦法不予支付該次藥費及藥事服務費用。
4. 綜上，請醫院正報申報，以避免系統勾稽後予以核減；另考量臨床上無法歸責調劑機構之情形，健保署按季提供醫事服務機構前季資訊，院所檢視後得以理由代碼予以說明：
   • C001：病人前次非在本機構調劑且已查詢健保醫療資訊雲端查詢系統，惟無調劑紀錄。
   • C002：病人前次非在本機構調劑且民眾健保卡加密或其他健保卡問題致無法查詢健保雲端資訊。
   • C003：病人前次非在本機構調劑且因系統因素，連線中斷或查無調劑紀錄等。
   • C004：經檢視病人紀錄，個案處方未超次調劑，疑因調劑歷程其他醫事機構申報資料誤植所致。
   • C005：經檢視病人紀錄，個案處方未超次調劑，疑因調劑歷程本醫事機構申報資料誤植所致。
   • C006：經檢視病人紀錄，個案處方未超次調劑，因同處方院所同日同病人同就醫序號不同醫師之處方案件，調劑案件無法區別。
   • C009：其他因素，簡述原因備查。