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:::107年醫院醫療服務審查費用注意事項
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* 2017-10-23 106年醫院醫療服務審查費用匯款帳號申請書

台灣醫院協會

 匯款帳號申請書

  為利以較迅速、安全之付款方式,將款項匯入您指定之銀行帳戶,敬請提供匯款相關資料,並蓋章或簽章,惠傳真或寄電子郵件回復。謹謝合作。

※以下請以正楷清楚填寫,以利辨識。

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               申報綜合所得稅用

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(請由左方依序填寫全部帳號多餘空格留在右方)

                                                   

以上資料請協助校正經確認後,請附上匯款帳號證明(存摺影本或銀行帳號證明)。

匯款帳號存摺影本黏貼

<限受款人本人帳戶>

存摺影本或銀行帳號證明黏貼處

 

 

請簽名或蓋章:__________

*106年醫院醫療服務審查費用匯款帳號申請書.docx Docx格式