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* 2017-04-19 【新聞】健保審查委員有話說

健保審查委員有話說

2017-02-09 06:00 ◎ 李浩銑

醫療是一種複雜的經驗與實證科學,且爲求健保有限資源做最大的使用,審查制度有其必要性,然而審查結果能否被廣泛接受,顯然不是那麼簡單。

如鄧小平的座右銘之一:要解決複雜的問題,在未充分了解內涵之前,所做的改善方法,往往無效。諾貝爾醫學獎得主亞歷克西•卡雷爾也認為:少量觀察伴隨大量推理,將導致錯誤的結論,多方觀察加上些許推理,則可以通往真理。

因此個人僅就25年來健保審查作業中,球員兼裁判的經驗與大家分享。

用簡單的方法能否解決複雜的問題?

健保審查委員的核刪與臨床醫師的認知有落差。從醫學是ㄧ種不確定性的科學來看,在某種程度上是可能的,也是可被接受的。但是若太離譜,當然有檢討改善的空間,但是僅就審查醫師具名就能解決問題嗎?

就像一場球賽,為求判決公正,僅規定裁判制服上要繡上姓名。如果沒有其他的仲裁機制,如裁判們回頭看錄影帶或鷹眼、一起協商後向球隊及群眾解釋判決根據的直接具體事證等,還是很難讓群眾心服口服,比賽圓滿結束。

審查結果不被認同的可能原因,有時很單純。如:

  1. 診療內容完整,但病歷記載不完整。這種情形申覆時若把事證舉出,大多會得到給付。
  2. 診療內容不符合健保規範,這種即使申覆也很難翻案。

有些原因較複雜。如:

  1. 防禦性醫療-這是國內外均有爭議的一塊,有時不能僅以醫療專業做決定,尚需輔以地區背景、社會常識與人性需求等。
  2. 較新的診療方式,已有文獻發布,但尚未獲得一致肯定。上述兩種有時沒有標準答案。
  3. 單一病歷記載非常完整,但發生頻率不符合比率原則,且過去該醫師或該醫院的診療紀錄令人存疑,因此如果彙整其他更多資料,可能發現其弊端而被核減(核刪)。
  4. 部分審查規範不完整,如部分TW-DRG案件整筆核刪的條件等。
  5. 單一病人多科診療,礙於結案時間壓力或個人面子問題,未經多科專家審慎判定。
  6. 委員以個人經驗為絕對標準。
  7. 委員專業知識不足或預存成見。

如上面所述,審查委員具名,可能解決最後一或三項,且所佔個案比率應不高。但其衍生的負面影響卻不能小看,且已發生過,如:

  1. 委員之間或醫院之間可能因誤解而形成對立,甚至影響爾後的客觀。
  2. 委員與病患之間也有可能造成衝突,甚至人身威脅。
  3. 多數委員可能以超低標做核刪或核減,造成不必要或不恰當診療增加與醫療資源的浪費,至影響醫療品質危及病人安全。豈是全民之福?
  4. 部分正直評審委員因此辭退。更何況,依現行機制,委員審查後均有註明代號,委員已須對其行為負責。是健保署為了保護委員,故不公開其姓名而已。

因此建議改善之道有:

  1. 同科委員間應有定期或不定期的共識會,就初審、複審、爭議、特例等結果做討論,以拉近委員之間的共識。
  2. 委員核刪理由的敘述仍有改善空間,如:複審核刪理由應更具體等,讓被核刪(核減)的醫師(醫院)了解,進而接受及改善。
  3. 少數給付、核刪基準應做適當的修正。
  4. 鼓勵被核醫院,必要時可要求與委員代表有共識會。
  5. 委員的遴選、培訓與稽核,有更嚴謹的制度;如學經歷的條件,在職教育的學分,及審查結果質的評核等。
  6. 至於具名一事,可否等上述方案經實施後再研議。

有限健保資源的有效利用,如:ECMO的適應症,洗腎年齡的限制等…,比起英、美等先進國家,我們仍有可討論改善的空間。且各項措施環環相扣,若能一併討論,將可得到更好的解決方案。

個人醫學院畢業已屆四十年,從事健保審查已逾二十五年,也曾有深感委屈與不平之時。但此一制度之改善,仍賴全民參與,斗膽提出心得,就教先進。(作者為奇美醫院醫師,健保審查委員)

 

自由廣場  2017-02-09   6:00

http://talk.ltn.com.tw/article/paper/1076773

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