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:::健保相關公告
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* 2017-01-11 公告修訂「全民健康保險醫院總額醫療費用案件專業雙審及公開具名試辦方案」部分作業方式(如附件1),並自106年1月1日起生效

發布日期:105.12.28

發文字號:健保審字第1050036972號

主旨:公告修訂「全民健康保險醫院總額醫療費用案件專業雙審及公開具名試辦方案」部分作業方式(如附件1),並自106年1月1日起生效。

公告事項:

一、旨揭調整方案內容及105年第3季執行結果之電子檔檔案放置路徑如下:

(一)本部中央健康保險署全球資訊網首頁〉主題專區〉專業醫療審查〉「全民健康保險醫院總額醫療費用案件專業雙審及公開具名試辦方案」(自106年1月1日生效,105年12月30日更新)、「全民健康保險醫院總額醫療費用案件專業雙審及公開具名試辦方案」105年第3季之執行結果(如附件2)。

(二)本署健保資訊網服務系統(VPN)首頁(https://medvpn.nhi.gov.tw)常用服務〉下載專區〉電子化專業審查〉「全民健康保險醫院總額醫療費用案件專業雙審及公開具名試辦方案」(自106年1月1日生效,105年12月30日更新)、「全民健康保險醫院總額醫療費用案件專業雙審及公開具名試辦方案」105年第3季之執行結果(如附件2)。

二、調整部分專業雙審作業方式之重點說明如下:

(一)由原「有核減案件均需雙審,第2審醫師對第1審核減結果有共識部分方進行核減」之作業方式調整為「符合特定情況之案件得進行雙審,第2審醫師可參考第1審醫師意見審查,最後以第2審醫師的審查結果作為核減結果為原則,必要時得召開共同審查會」。

(二)特定情況如下:

1、DRG或醫療費用案件整件核減者。

2、住院高額或特定案件(案件分類3者)。

3、急診案件有核減者。

4、案件核減點數或核減率超過一定範圍者。

5、基於醫療費用核付合理性之需要,需再徵詢第二意見者。

*健保審字第1050036972號.pdf Pdf格式